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无痛包皮手术的原理及实现方法

文章发布时间:2020-10-14 10:20

  无痛包皮手术的原理及实现方法。

  说到无痛手术,一定要说说包皮手术是怎么麻醉的。包皮环切手术通常是小门诊手术,所以大部分指南、诊疗标准、教材、文献都推荐局部麻醉。有三种特定的麻醉方法:

  首先,针注射器注射的局部麻醉药物是常用的1%浓度的利多卡因。利多卡因的安全剂量为3毫克/千克,这意味着70千克的男性应使用2%利多卡因10.5毫升

  1.阴茎根部神经阻滞注射利多卡因,在阴茎白膜与阴茎深筋膜之间的水平上阻滞阴茎背神经(靠近小腹的一侧,即阴茎上的阴毛附着处)。

  2.阴茎根环阻滞麻醉:指阴茎根皮肤环一次,麻醉剂在阴茎深筋膜和浅筋膜之间的水平。

  3.皮下浸润麻醉:在需行包皮环切术的皮肤切割线近端,将麻醉液环形注入真皮下浅筋膜外层。

  4.阴茎背浅静脉穿刺后的麻醉。

  5.海绵体麻醉。

  二、面霜麻醉是对阴茎头和包皮进行麻醉的方法。常见的是复方利多卡因乳膏,1-5岁儿童使用10g,6-11岁儿童使用10g。动作时间为4小时。不良反应是短暂的皮肤反应,如皮肤灼烧、发红,但不严重。婴幼儿使用面积过大的复方利多卡因乳膏含有丙胺卡因,可能导致高铁血红蛋白血症。

  3.非针灸麻醉使用无针注射器,采用高压喷射原理。注射器前端是一个小孔,麻醉压入皮肤。麻醉起效快,注射后无皮下瘀伤,尤其对儿童。缺点是无针麻醉注射器比较贵。

  四.静脉麻醉分为基础麻醉和全肾麻醉。基础麻醉是静脉给药,使病人完全失去意识。一般适用于不能耐受局麻、不能配合、容易哭闹的婴幼儿,如氯胺酮。全麻需要进入大手术室,由麻醉师和外科护士共同完成。需要麻醉机、呼吸机等特殊仪器设备。价格,手术后需要恢复。

  在这些麻醉方法中,目前大部分医院普遍采用常规注射器阴茎根部阻滞麻醉,5.6岁儿童采用静脉麻醉。外用乳膏麻醉是一种可选的方法。那么哪个有效呢?答案是,对于成年人来说,注射器麻醉中针头刺入引起的疼痛是可以忍受的。只要操作者熟悉局部解剖,并积累了足够的病例和丰富的经验,一般来说麻醉效果是很可靠的。对于幼儿来说,静脉麻醉是满意的。对于年龄较大的儿童,外用复方利多卡因乳膏可用于麻醉。当然,很多医院包皮手术都是由资历较低的住院医师进行,麻醉效果也是良莠不齐,但总体来说,麻醉效果是可以让患者忍受手术的。但是,对于儿童来说,简单的注射器麻醉可能并不有效。由于胆怯、紧张和恐惧,儿童在穿针阶段可能会开始哭泣,影响麻醉的继续,不利于手术过程中的情绪稳定。所以幼儿常采用静脉麻醉,稍大一点的孩子(8岁、9岁以上的孩子)可采用外用乳膏涂抹麻醉。全脂麻醉可以达到大部分儿童手术的耐受性。之前做过一些成年男性,主要是20岁左右的年轻人,配合很好,简单的外用麻药软膏也能达到很好的手术耐受性。在过去的两年多时间里,我自己的10岁左右的孩子在半小时后使用复方利多卡因乳膏进行手术。必要时加细针(1ml针)补充皮下麻醉。大部分孩子在手术过程中是不能哭的,但相当一部分孩子在次也是一次换药过程中会哭,说明术中镇痛足够,可以做无痛手术,但术后换药过程中的疼痛仍然存在。

  不疼!术后疼痛不容忽视。

  我说了包皮手术麻醉的选择,那就说说术后镇痛吧。手术后的第二天,很多患者会在麻醉作用消失后3-4小时内感到疼痛。疼痛评估主要依据患者的投诉,而不是其他客观指标,而是患者的年龄、性别、文化程度、民族、宗教信仰等。对疼痛有不同的理解和承受能力。术后患者主诉切口疼痛,常与咳嗽、深呼吸、上下、变换体位、长时间直立行走、内衣紧摩擦等活动密切相关。之前我在好大夫网上做过作者对几百个割过包皮的病人术后疼痛的调查。大部分患者回复疼痛只有3-4分,但术后当天疼痛达到5-6分,严重的疼痛达到6-7分。但术后第二天,仅有14%的患者仍有2-4点疼痛,且多在1-2点之间。也就是说,很多患者只需要当天止痛。这种术后短期疼痛有一些可能刺激或加重术后疼痛的因素:①精神因素;如精神压力过大,极度悲伤或恐惧,性格忧郁;2环境因素:如天气炎热、高分贝噪音、强光、特殊气味、空气污浊、环境嘈杂等;③身体因素:姿势不良、过度疲劳、缺氧、药物作用等。④包皮手术后水肿血肿,过早长期直立行走,频繁刺激勃起等。特别是频繁勃起,疼痛本身就能诱发勃起,变成痛苦的勃起;阴茎下丰富的神经感受器在勃起后拉动伤口,反过来会加重疼痛症状。治疗方法是减轻疼痛,改善术后生活环境,保持身心放松,分散注意力。通过身体或精神活动,患者可以从疼痛中分心。训练缓慢而规律的腹式呼吸,闭上眼睛深呼吸,播放悦耳的音乐,营造愉快的氛围,或者与家人朋友进行轻松愉快的交谈。保证良好的睡眠和休息。避免长时间行走。术后第二天卧床休息,缓解水肿。水肿严重的话,口服可以缓解。在感染的早期阶段,应使用足够数量的抗生素来控制感染。同时,伤口应有效清创,以减轻炎症引起的疼痛。在使用止痛剂之前,我总是在手术过程中给患者开止痛剂,但后来发现很多患者都用不上,于是就不定期开,只给一些怕痛、痛阈低的患者开非甾体类止痛剂。常用的有曲安奈德和芬必得,更重的可以开口服的粪酚片。这种疼痛是可控的,疼痛低,和需要杜冷丁、吗啡等的疼痛不是一个级别的。

  术后疼痛的另一个时间点是术后换药的过程。包皮环切吻合器需要在2-3天左右次更换,也就是去掉弹性绷带露出伤口的过程。在去除伤口辅料的过程中,由于辅料与伤口出血的粘连,我会用碘伏或ⅲ型安尔碘仔细浸泡软化辅料,然后慢慢揭开,尽量减少患者的痛苦,但即使如此,辅料与伤口的粘连也会在缓慢撕裂的过程中引起疼痛。很多患者说这种疼痛比手术更痛苦。摘掉纱布的痛苦是短暂的,持续不到一分钟。治疗方法是用消毒水浸泡软化粘连组织,必要时提前服用止痛药。

  包皮手术后一个时间点是延迟拔甲。说明订书机的钛钉已经一个多月没有脱落了,需要手动去钉。在这个过程中,一般不选择皮下注射麻醉剂,因为会引起水肿,指甲埋在水肿的皮下组织中,看不见。我用的是局部麻醉霜。如果指甲完全闭合,从外面看不到,必要时在根部组织充分后再取指甲,尽量减少取指甲带来的疼痛。当然也有很多患者反应,拔指甲比做手术痛苦多了。

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